Podyplomowe kształcenie lekarzy wymaga dalszych korekt. Jak poprawić jakość szkolenia?

PW/Rynek Zdrowia - 13-07-2020

Jak uważają sami lekarze, podyplomowe kształcenie tej grupy zawodowej, choć nieco zmienione w projekcie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - która właśnie opuściła Senat po poprawkach - wymaga dalszych korekt, m.in. w zakresie jakości szkoleń, jak i rozszerzenia możliwości uzyskiwania podstawowych specjalizacji. Specjaliści wskazują m.in. na pewne absurdy szkolenia specjalizacyjnego lekarzy.

Podyplomowe kształcenie lekarzy wymaga dalszych korekt. Jak poprawić jakość szkolenia?

Jak zauważa prof. Krzysztof Ziaja, do 2015 r. konsultant krajowy w dz. angiologii, obecnie konsultant w Katowickiem Centrum Onkologii w Katowicach i w Powiatowym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Wodzisławiu Śląskim, podczas 2-letniego wspólnego nauczania w zakresie chirurgii, obejmującej chirurgię dziecięcą, klatki piersiowej, naczyniową, ogólną, onkologiczną i plastyczną, specjalizant ma wykonać 250 procedur. Zatem, jeśli z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że takie szkolenie podejmuje ok. 170 rezydentów, to należałoby oczekiwać, że w sumie wykonają ok. 42 500 operacji.

W szczegółowych wymaganiach zapisano, że kandydat na specjalistę ma m.in. wykonać 10 endoskopii, w wymaganiach jest też np. 5 papillotomii. Na stażu z torakochirurgii musi wykonać lub być pierwszym asystentem w 3 zabiegach pneumonektomii albo resekcji przełyku. Przyjmując, że na specjalizacji w ciągu roku pojawia się ok. 170 rezydentów, daje to 510 zabiegów; według wymagań dla specjalizacji z chirurgii ogólnej takich procedur trzeba wykonać 5, co dawałoby 850 zabiegów.

Czego nauczy się młody lekarz?
Ciekawe jest zestawienie powyższych szacunkowych wyliczeń z liczbą wykonanych operacji (dane NFZ). - Dla przykładu odnotujmy, że przełyków w roku 2016, 2017, 2018 zoperowano odpowiednio: 606, 645, 685 - zaznacza prof. Krzysztof Ziaja. Dodaje: - Każdy taki stażysta 2-letni ma wykonać 15 zabiegów kompleksowych na drodze żółciowej, co daje w sumie 2550 operacji, a odpowiednio w roku 2016, 2017, 2018 wykonano ich 767, 695, 685.

Zdaniem profesora powyższe dane dowodzą, że wymagania stawiane młodym lekarzom podczas specjalizacji nie zawsze są realne, ale i zasadne. W moim przekonaniu to 2-letnie szkolenie powinno być organizowane w oddziałach miejskich, w oddziałach powiatowych. Nie każdy lekarz na tym etapie musi umieć wykonywać operację przełyku, nie musi potrafić wykonać kompleksowy zabieg na drogach żółciowych. Powinien natomiast umieć rozpoznać ostry brzuch, wiedzieć jak zoperować wyrostek, jak zoperować przepuklinę - podkreśla profesor.

Piotr Pisula z Porozumienia Rezydentów potwierdza w oparciu o rozmowy z kolegami, młodymi lekarzami, że rzeczywiście istnieje problem dotyczący liczby procedur możliwych do wykonania podczas specjalizacji. - Są sytuacje, gdy młody chirurg powinien wykonać określoną liczbę procedur, ale nie jest dopuszczamy z różnych powodów do tych zabiegów. W praktyce nie ma możliwości samodzielnego ich wykonania, bo prowadzący szkolenie nie daje mu na to szans - rozważa.

Jak egzekwować jakość szkoleń
Pytany w jakim kierunku zmieniać w takim razie system specjalizacyjny, odpowiada, że w dziedzinach zabiegowych wśród młodych lekarzy dyskutowane są dwie koncepcje. Jedna z nich zakłada, iż być może ciężar zadbania o wykonanie określonej liczby procedur z katalogu powinien być przerzucony ze specjalizanta na ośrodek szkolący. - Wtedy moglibyśmy rzeczywiście rozliczać ośrodki czy prawidłowo szkolą - uważa.

Druga koncepcja, jaką przedstawiają rezydenci, nawiązuje do nauczania w medycynie na zasadzie uczeń - mistrz. - Idea jest taka, żeby to kierownik specjalizacji w ramach swojego doświadczenia i obserwacji pracy młodego lekarza uznawał czy ten już umie wykonać daną procedurę - mówi przedstawiciel rezydentów.

Dodał, że nie tu ma jednego dobrego rozwiązania, natomiast generalnie należałoby się zastanowić nad tym, jak wpływać na ośrodki szkolące, żeby to im i zatrudnionym tam doświadczonym lekarzom zależało na tym, aby poziom szkolenia był dobry.

- Wiem o oddziale chirurgii, w którym specjaliści mają w ramach kontraktu zagwarantowaną gratyfikację finansową, jeżeli odpowiedni procent zabiegów przeprowadzanych na dyżurach wykonują jako asysta dla rezydenta. To dobry kierunek, bo nie zastanawiamy się jak wymusić, ukarać, ale jak zachęcić do dobrego zajęcia się młodymi lekarzami - podkreślał, dodając, że pewnym wyrazem takiego myślenia jest wprowadzenie do projektu ustawy o zawodach wynagrodzenia dla kierowników specjalizacji.

Pewne uwagi na temat jakości szkoleń specjalizacyjnych wypowiadają także przedstawiciele specjalizacji niezabiegowych. Jak uważa dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy w  dziedzinie medycyny rodzinnej, prezes zarządu głównego Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, kierownik Katedry i  Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, w medycynie rodzinnej bardzo dużym wyzwaniem w szkoleniu specjalizacyjnym jest jego rozproszenie. Do szkolenia akredytowane są często małe placówki, również na wsiach, trudno tam dotrzeć z nadzorem.

A specjalizacji coraz więcej
Konsultant krajowa wyjaśnia, że w medycynie rodzinnej nie ma konkretnej listy procedur do realizacji w czasie specjalizacji, a przynajmniej pozostaje ona niedookreślona. To z kolei prowadzi do nieprawidłowości, np. takich że lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej nie bada dzieci. - Kształcimy wtedy internistę POZ, kogoś kto nie będzie w przyszłości pełnił pełnych kompetencji lekarza rodzinnego. I to jest wyzwanie przed nami, jak zapewnić w tym szkoleniu rozproszonym kształcenie lekarza rodzinnego w zakresie jego pełnych kompetencji - przyznaje dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas.

W dyskusji o potrzebnych kolejnych zmianach w szkoleniu specjalizacyjnym bardzo często pojawia się temat liczby specjalizacji. Czy nie mamy ich za dużo i czy to nie liczba specjalizacji łącznie z podspecjalizacjami przekraczająca ponad 100 doprowadza do braku lekarzy w pewnych dziedzinach medycyny?

Jak przekonuje dr Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej w l. 2010 - 2018, w krajach gdzie jest kilkanaście specjalizacji ochrona zdrowia funkcjonuje wcale nie gorzej niż w Polsce.

- Rodzi się zatem pytanie czy nam potrzeb aż tyle wąskich specjalizacji. Koronnym przykładem jest specjalizacja z hipertensjologii. Leczenie nadciśnienia tętniczego świetnie wcześniej prowadzili lekarze kardiolodzy, nefrolodzy. Hipertensjolodzy znaleźli się w poradniach kardiologicznych i wykonują pracę kardiologów. Jednocześnie zrezygnowaliśmy decyzją NFZ ze świetnie wyszkolonych specjalistów chorób wewnętrznych - dr Maciej Hamankiewicz podaje przykład niekorzystnych zmian. 

Lekarska młodzież woli wybierać specjalizacje szczegółowe. Tak jest zarówno w specjalnościach zabiegowych jak i zachowawczych. Z tego powodu brakuje chirurgów ogólnych, internistów, pediatrów, geriatrów.

Te długotrwałe i niewdzięczne...
- Specjalizacji jest za dużo - mówi z przekonaniem prof. Krzysztof Ziaja. - Jeżeli mamy ich ponad 100, a chcemy mieć jeszcze nowe, to na samym końcu dochodzi do sytuacji takich jaką obserwujemy dzisiaj, że chirurgów ogólnych mamy bardzo niewielu. To długotrwała specjalizacja i niewdzięczna. Myślę że podobnie rzecz się ma z pełną specjalizacją z interny - bardzo trudny egzamin, długie uciążliwe staże. Młodzież uznaje, że lepiej zrobić bardziej szczegółową specjalizację i mieć benficjum w postaci grupy pacjentów, która będzie się leczyła u wąskiego specjalisty - mówi profesor.

Jak zauważa dr Andrzej Bunio, dyrektor ds. lecznictwa Stobrawskiego Centrum Medycznego z siedzibą w Kup, powodem dla którego młodzi lekarze rzadko wybierają niektóre specjalizacje jest ich umiejscowienie w strukturach systemu ochrony zdrowia. Dotyczy to np. geriatrii. - To dzisiaj specjalizacja, która nie daje żadnych merkantylnych możliwości. Jej unikanie, to racjonalny wybór młodych ludzi zamierzających uzyskać specjalność, która nie tylko jest ich pasją, ale daje im przyszłość zawodową, rozwój kariery, stabilność finansową - zaznacza.

W kierowanym przez niego szpitalu przed laty pojawiły się osoby, które robiły specjalizację z geriatrii, ale praktycznie nie wniosło to nic w ich życie zawodowe. Pracują zgodnie z innymi specjalizacjami, które posiadają. - Zresztą, gdyby dzisiaj nagle pojawiło się wielu geriatrów, mieliby problemy ze znalezieniem pracy, bo system nie wypracował zasad wykorzystania wiedzy lekarzy tej specjalności - ocenia dr Andrzej Bunio.

Jak dowodzą eksperci, do braku specjalistów w podstawowych dziedzinach medycyny paradoksalnie przyczyniła się też reforma skracająca szkolenie specjalizacyjne. Dzisiaj np. młody rezydent kardiologii co prawda szybciej uzyskuje specjalizację niż przed laty, ale odbywa się to bez otrzymania specjalizacji w zakresie interny. - To będzie ograniczało system w dostępie do internistów. To co trzeba by zrobić w tym zakresie, to umożliwić młodym kardiologom zdawanie egzaminu z interny w trakcie specjalizacji - mówi prof. Paweł Buszman, znany specjalista w dz. kardiologii.

PEM zamiast "jedynek"?
- Czy ścieżka ku kardiologii, jeśli lekarz chce zdobyć specjalizację także z interny, musi trwać w internie aż 5 lat, a nie 3 lata jak w innych krajach zachodnich? - poddawał pod rozwagę profesor.

Jego zdaniem czas szkolenia podstawowego z interny można skrócić. - Myślę, że warto wrócić do podstawowych specjalności, dbając by wiedza jaką posiadają specjaliści z zakresu chirurgii ogólnej czy interny stała się bardziej praktyczna. Poza tym trzeba rozważyć bardziej intensywne szkolenie m.in. poprzez stosowanie symulacji medycznej czy poprzez internet - uważa prof. Buszman, dodając, iż zgadza się poglądem, że specjaliści, w tym lekarze opieki podstawowej, powinni otrzymać możliwość uzyskiwania różnego rodzaju umiejętności popartych certyfikatami.

Koncepcją, która coraz częściej przewija się w dyskusjach nad zaradzeniem brakom specjalistów jest też powrót do dwustopniowego systemu specjalizacji, z możliwością zdobywania "jedynek". Pewnym nawiązaniem do takiej koncepcji wydaje się być zapisany w projekcie ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty Państwowy Egzamin Modułowy, który ma być zdawany po module podstawowym. - Tu, w dziedzinach internistycznych, idea PEM jest taka, żeby młodego lekarza, który zda PEM można było w systemie wykazywać w pewnych aspektach jak specjalistę, być może jest to jakieś rozwiązanie - ocenia Piotr Pisula.

*Wypowiedzi lekarzy pochodzą z sesji "Specjalizacje lekarskie", która odbyła się 2 lipca 2020 r., podczas V Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Online.

Obejrzyj retransmisję sesji.


Drogi Użytkowniku!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych możemy przetwarzać Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. O celach tego przetwarzania zostaniesz odrębnie poinformowany w celu uzyskania na to Twojej zgody. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane dodatkowo jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.