Trójstopniowa opieka perinatalna się sprawdziła, ale czy przetrwa?

Katarzyna Gubała/Rynek Zdrowia - 28-03-2018

W Polsce stale maleje wskaźnik umieralności okołoporodowej niemowląt. Kilka województw osiągnęło poziom poniżej 4 promili. To spory sukces. Ten wynik został uzyskany dzięki dobrze funkcjonującemu trójstopniowemu system opieki perinatalnej. Czy można go jeszcze udoskonalić?

Trójstopniowa opieka perinatalna się sprawdziła, ale czy przetrwa?

Wskaźnik umieralności okołoporodowej niemowląt obniża się we wszystkich województwach, nie ma też już dużych rozpiętości między poszczególnymi województwami.

W opinii dr hab. Iwony Maruniak-Chudek, kierownika oddziału intensywnej terapii i patologii noworodka w Szpitalu Klinicznym nr 6 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach oraz śląskiego konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie neonatologii, podział na trzy stopnie referencyjności w tej dziedzinie medycyny, to jedna z lepszych rzeczy jakie zdarzyły się w ciągu kilkudziesięciu lat w polskiej ochronie zdrowia. Jej zdaniem system działa dobrze, ale można go doskonalić, by działał lepiej.

Jak wyliczyła w województwie śląskim - bardzo rozległym i licznym - rodzi się najwięcej, po mazowieckim, noworodków, w tym wcześniaków i noworodków chorych. W woj. śląskim funkcjonuje 7 oddziałów III stopnia referencji, 11 oddziałów II stopnia referencji oraz 14 oddziałów I stopnia.

- Oddział I stopnia referencji powinien zabezpieczać niepowikłane porody, ze zdrowym, donoszonym dzieckiem. II stopień zabezpiecza wcześniaki i noworodki chore, na III stopień przebywa najmniejszy pacjent, obciążony wadami, ciężko niedotleniony. Oddziały III stopnia powinny być bardzo dobrze wyposażone - to stale się poprawia - oraz mieć dobrą kadrę - tu jest większy problem, bo brakuje neonatologów - mówi dr hab. Maruniak-Chudek.

Lokalny patriotyzm czy amerykański przykład
Czy przy tak ogromnym postępie perinatologii i neonatologii w ogóle powinny funkcjonować oddziały I stopnia referencyjności - takie, które przyjmują rocznie relatywnie niewiele porodów, bo np. 300?

- Niektóre z nich można porównać do dawnych izb porodowych. Czy nie powinniśmy jednak - choć rozumiemy patriotyzm lokalny niedużych gmin i powiatów - zrezygnować z części tych oddziałów? - zastanawia się, prowokując do dyskusji na ten temat, prof. Krzysztof Sodowski, kierownik oddziału klinicznego ginekologiczno-położniczego Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Prof. Krzysztof Czajkowski, konsultant krajowy w dziedzinie położnictwa i ginekologii podaje, że przy założeniu, iż oddziały położnicze z liczbą porodów poniżej 400 rocznie przestają istnieć, do zamknięcia byłoby 80-83 oddziałów.

- Nie ma żadnych wyliczeń, które mówiłyby, że odpowiednią liczbą porodów w roku jest 380, 440 czy 500. To złożony problem. Jeśli weźmiemy pod uwagę Mazowsze, gdzie jest spore zagęszczenie szpitali i dobre rozwiązania komunikacyjne, to kwestia likwidacji oddziału, w którym jest 400 porodów nie jest problemem - mówi konsultant krajowy.

Jak wskazuje, gdy tworzono mapę potrzeb zdrowotnych, jako kryterium istnienia oddziałów położniczych wzięto pod uwagę 400 porodów rocznie i odległość 40 km do szpitala. - Ale wydaje mi się, że 40 kilometrów na Podkarpaciu, to jest zupełnie inne 40 kilometrów do pokonania niż na Mazowszu - stwierdza prof. Krzysztof Czajkowski.

Dodał, że potrzebna jest dyskusja czemu służy i co oznacza trójstopniowa opieka perinatalna.

- Często zależy ona od lokalnych ambicji. Są województwa, gdzie trzy czwarte szpitali ma II stopień referencyjności, przynajmniej na tabliczce, a nie ma to sensu. Lubimy brać przykład z innych krajów, np. ze Stanów Zjednoczonych, a tam szpital, który nie ma 2000 porodów rocznie nie jest szpitalem II stopnia. Jeżeli chcielibyśmy przełożyć to na warunki polskie, to zniknąć powinno większość szpitali II i III stopnia. Musimy wypracować własne dane - podkreślał prof. Czajkowski.

Zwrócił uwagę, że mówiąc o opiece perinatalnej należy mówić nie tylko o śmiertelności okołoporodowej, ale o śmiertelności niemowląt, o odsetku dzieci z zaburzeniami w wieku poniżej 2 lat - tu dane są już inne.

- Jeżeli oddział będzie odbierał 600 porodów, w tym 10 proc. wcześniaków, to będzie miał kilkoro takich dzieci miesięcznie. Czy będzie potrafił sprawować rzeczywistą opiekę nad takimi pacjentami? Chyba nie - wskazywał prof. Czajkowski.

Piękny oddział musi być też skuteczny
Dr hab Maryniuk-Chudek dodaje, że mówiąc o oddziale I stopnia referencyjności, w wyobraźni mamy oddział w ciepłych kolorach, stwarzający mamie i dziecku bardzo dobre, kameralne warunki pobytu.

- Oczywiście im mniejszy oddział, tym bardziej sympatycznie, ale natura trzyma nas krótko i musimy być przygotowani na trudne sytuacje. Najlepiej prowadzona ciąża i najzdrowsza może się zakończyć urodzeniem dziecka z problemami. Ten najpiękniejszy oddział musi być zawsze przygotowany do tego, żeby takim noworodkiem skutecznie się zająć. Liczy się nie tylko sprzęt, ale i umiejętności. Zaś umiejętności, których się nie szkoli, nie ćwiczy, mają tendencje do wygaszania się - podkreślała śląska konsultant w dziedzinie neonatologii.

Adam Dyrda, ordynator oddziału ginekologiczno-położniczego w Szpitalu Powiatowym w Mikołowie, zauważa, że zła kwalifikacja ciężarnych może skutkować tym, czego położniczy boją się teraz najbardziej - roszczeniami, odpowiedzialnością zawodową.

- Z drugiej strony są sytuacje nagłe, kiedy pacjentki trafiają na I stopień referencyjności i nie można ich odesłać. Jeżeli wówczas zespół lekarski nie potrafi odpowiednio zająć się zarówno kobietą rodzącą, bo po prostu takich przypadków nie miał ostatnio zbyt wiele, to jest problem. Jestem w o tyle dobrej sytuacji, że pracuję w Mikołowie i mam wsparcie 2-3 ośrodków śląskich, do których mogę w krótkim czasie te pacjentki przetransportować - podkreśla ordynator.

Nie dyskwalifikujmy małych oddziałów
Uważa, że oddziały I stopnia jak najbardziej powinny funkcjonować. - To podstawa położnictwa. Zaczynamy z ciąży robić ciężką chorobę, a kobieta ciężarna nie jest kobietą chorą i w większości przypadków może rodzić w warunkach oddziału I stopnia. Na świecie tak to funkcjonuje - mówił dr Dyrda.

Zdaniem prof. Krzysztofa Szaflika, kierownika Kliniki Ginekologii, Rozrodczości i Terapii Płodu, p.o. zastępcy dyrektora ds. lecznictwa w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, kameralność jest dla kobiet niezwykle istotna. Atutem jest również to, że pacjentki nie wyjeżdżają rodzić daleko, są niemal u siebie w domu.

- Ważne, żebyśmy w trójstopniowej opiece nie dyskwalifikowali tych małych oddziałów, tylko doposażyli je i zapewnili dobrych specjalistów, diagnostów i operatorów. Powinniśmy się jednak zastanowić, czy nasze możliwości kadrowe pozwalają nam na funkcjonowanie 40 jednostek - rozważa profesor.

- Jeżeli nie, to nie otwierajmy takiego oddziału w szpitalu, bo może dojść do nieszczęść. Wystarczy, że będą dwa trudne przypadki, to wtedy dla ludzi pracujących w takim ośrodku będzie duży dramat. Skład kadrowy tych ośrodków powinien być bardzo silny. Można się różnić liczbą porodów, ale nie jakością - zaznacza prof. Szaflik.

Według prof. Andrzeja Witka, kierownika Kliniki Ginekologii i Położnictwa ŚUM to jednak myślenie życzeniowe.

Jak zauważa, w woj. śląskim pracuje 461 ginekologów i położników, którzy mają II stopień specjalizacji - 64 proc. z tej grupy są to osoby w wieku ponad 55 lat. W ciągu najbliższych 10 lat zamkniemy wiele oddziałów położniczych ze względu na braki kadrowe.

- W przedziale wiekowym 35-40 lat mamy na Śląsku 40 ginekologów i położników - te osoby będą musiały pokryć zapotrzebowanie tych 42 oddziałów, które mamy teraz. Mamy 324 lekarzy z I stopniem specjalizacji - to osoby w wieku ponad 50. roku życia. Nie są to osoby, które chciałyby podjąć pracę w ciężkich warunkach dyżuru II czy III stopnia referencyjności. Prowadzę jednostkę III stopnia referencyjności i mam co miesiąc bardzo poważny problem z obsadą dyżurów - nie w grupie rezydenckiej, ale w grupie nadzorczej - wyliczał prof. Witek.

Im więcej porodów, tym mniejsze ryzyko
Piotr Daniluk, dyrektor ds. medycznych Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych podaje, że szkody położniczo-ginekologiczne stanowią ok. 20 proc wszystkich szkód zgłaszanych do ubezpieczyciela w ciągu jednego roku.

- To są rzeczywiste tragedie lekarzy i rodziców. W tych przypadkach koszty odszkodowań sięgają milionów złotych. Widzimy, że im szpital ma więcej porodów, tym ryzyko jest mniejsze - wskazuje dyrektor Daniluk.

Krzysztof Nowosielski, ordynator oddziału położniczo-ginekologicznego w Śląskim Instytucie Matki  i Noworodka w Chorzowie zwraca uwagę, że pacjentka często nie wie, który ośrodek jest tym I, II czy III stopnia referencyjności.

- Każda pacjentka chciałaby rodzić w komfortowych, niemal domowych warunkach, ale nie zawsze jest to możliwe. Należy kłaść nacisk na edukację pacjentek, na mówienie im, że jeśli coś się dzieje, mają się zgłosić do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności. Kolejna rzecz to pytanie, dokąd zostaną przewiezione, jeśli zadzwonią po pogotowie ratunkowe: do oddziału najbliższego czy odpowiedniego? - pyta Krzysztof Nowosielski.

Tekst powstał w oparciu o wypowiedzi zanotowane podczas III Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (HCC - Health Challenges Congress; Katowice 8-10 marca 2018 r.) w trakcie sesji "Ginekologia i położnictwo", moderacja prof. Krzysztof Sodowski. Relacja z sesji, z wypowiedziami wszystkich gości - już wkrótce w majowym numerze magazynu Rynek Zdrowia.


Drogi Użytkowniku!

W związku z odwiedzaniem naszych serwisów internetowych możemy przetwarzać Twój adres IP, pliki cookies i podobne dane nt. aktywności lub urządzeń użytkownika. O celach tego przetwarzania zostaniesz odrębnie poinformowany w celu uzyskania na to Twojej zgody. Jeżeli dane te pozwalają zidentyfikować Twoją tożsamość, wówczas będą traktowane dodatkowo jako dane osobowe zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 2016/679 (RODO).

Administratora tych danych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz w Polityce Prywatności pod tym linkiem.

Jeżeli korzystasz także z innych usług dostępnych za pośrednictwem naszych serwisów, przetwarzamy też Twoje dane osobowe podane przy zakładaniu konta, rejestracji na eventy, zamawianiu prenumeraty, newslettera, alertów oraz usług online (w tym Strefy Premium, raportów, rankingów lub licencji na przedruki).

Administratorów tych danych osobowych, cele i podstawy przetwarzania oraz inne informacje wymagane przez RODO znajdziesz również w Polityce Prywatności pod tym linkiem. Dane zbierane na potrzeby różnych usług mogą być przetwarzane w różnych celach, na różnych podstawach oraz przez różnych administratorów danych.

Pamiętaj, że w związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Ci szereg gwarancji i praw, a przede wszystkim prawo do sprzeciwu wobec przetwarzania Twoich danych. Prawa te będą przez nas bezwzględnie przestrzegane. Jeżeli więc nie zgadzasz się z naszą oceną niezbędności przetwarzania Twoich danych lub masz inne zastrzeżenia w tym zakresie, koniecznie zgłoś sprzeciw lub prześlij nam swoje zastrzeżenia pod adres odo@ptwp.pl.

Zarząd PTWP-ONLINE Sp. z o.o.